治疗重症肌无力，免疫抑制药物该怎么用？
治疗重症肌无力（MG）的免疫抑制药物包括糖皮质激素和其他口服非激素类免疫抑制剂，如硫唑嘌呤（AZA）、他克莫司（FK-506）、吗替麦考酚酯（MMF）、环孢素、甲氨蝶呤及环磷酰胺。《中国重症肌无力诊断和治疗指南（2020版）》于近期发布，关于上述药物的应用，指南主要涉及以下内容。
糖皮质激素目前仍为治疗MG的一线药物，主要为口服醋酸泼尼松以及甲泼尼龙。
醋酸泼尼松按体重0.5~1.0mg/（kg·d）清晨顿服，最大剂量不超过100mg/d（糖皮质激素剂量换算关系为：5mg醋酸泼尼松=4mg甲泼尼龙），一般2周内起效，6~8周效果最为显著。75%轻-中度MG对200mg泼尼松具有很好反应，以20mg起始，每5~7d递增10mg，至目标剂量。达到治疗目标后，维持6~8周后逐渐减量，每2~4周减5~10mg，至20mg后每4~8周减5mg，酌情隔日口服最低有效剂量，过快减量可致病情复发。为避免口服大剂量激素，治疗初期与其他非激素类口服免疫抑制剂联用，可更快达到治疗目标。
使用糖皮质激素期间必须严密观察病情变化，约40%~50%的患者在服药2~3周内症状一过性加重并有可能诱发肌无力危象，尤其是晚发型、病情严重或球部症状明显的患者，使用糖皮质激素早期更容易出现症状加重，因此，对上述患者应慎用糖皮质激素，可先使用IVIG或PE使病情稳定后再使用糖皮质激素，并做好开放气道的准备。
长期服用糖皮质激素可引起食量增加、体重增加、向心性肥胖、血压升高、血糖升高、白内障、青光眼、内分泌功能紊乱、精神障碍、骨质疏松、股骨头坏死、消化道症状等，应引起高度重视。及时补充钙剂和双磷酸盐类药物可预防或减轻骨质疏松，使用抑酸类药物可预防胃肠道并发症。
AZA与糖皮质激素联合使用，有助于激素减量以及防止疾病复发，作为全身型MG（GMG）及部分眼肌型MG（OMG）的一线用药。AZA 起效较慢，多于服药后3~6个月起效，1~2年后可达全效，可使70%~90%的MG患者症状得到明显改善。
使用方法：从小剂量开始，50mg/d，每隔2~4周增加50mg，至有效治疗剂量为止〔儿童按体重1~2mg/（kg·d），成人2~3mg/（kg·d），分2~3次口服〕。如无严重或/和不可耐受的不良反应，可长期服用。
主要副作用包括骨髓抑制（白细胞减少、贫血、血小板减少）、肝功损害、脱发、流感样症状及消化道症状等，多发生在启动治疗的6周左右。硫代嘌呤甲基转移酶（thiopurine methyltransferase）表型或基因型检测可预测服用AZA 过程中白细胞减少的风险。
长期服用AZA，应密切监测血常规和肝肾功能，服药第1个月，每周监测血常规及肝肾功能；服药后前6个月，应每个月监测血常规及肝肾功能；此后每3个月监测血常规及肝肾功能。若白细胞计数低于4.0×109/L，应将AZA减量；若白细胞计数低于3.0×109/L或肝功能检测指标为正常值上限的3倍，应立即停药。
他克莫司适用于不能耐受激素和其他免疫抑制剂副作用或对其疗效差的MG 患者，特别是RyR抗体阳性者。他克莫司起效快，一般2周左右起效，疗效呈剂量依赖性。
使用方法：3.0mg/d，分2次空腹口服，或按体重0.05~0.10mg/（kg·d）。建议：可于服药或者调整药物剂量3~4d后筛查血药浓度，理想谷浓度为2~9ng/mL。研究表明，他克莫司谷浓度≥4.8ng/mL，92%的患者可达到微小状态（MMS）或更好状态。
主要副作用包括血糖升高、血镁降低、震颤、肝肾功损害以及罕见的骨髓抑制。
MMF的使用方法：起始剂量0.5~1.0g/d，分2次口服；维持剂量1.0~1.5g/d，症状稳定后每年减量不超过500mg/d，突然停药或快速减量可导致病情复发及恶化。MMF不可与AZA同时使用。
常见不良反应为恶心、呕吐、腹泻、腹痛等胃肠道反应，白细胞减低，泌尿系统感染及病毒感染等。
用药后的前6个月，每个月监测血常规及肝肾功，此后每3个月监测血常规及肝肾功能。MMF具有致畸性，备孕或怀孕妇女禁用。
环孢素3~6个月起效，用于对激素及AZA疗效差或不能耐受其副作用的患者。环孢素早期与激素联合使用，可显著改善肌无力症状，并降低血中AChR抗体滴度，但肾毒性较大。
使用方法：按体重2~4mg/（kg·d）口服，使用过程中应监测血浆环孢素药物浓度，推荐血药浓度为100~150ng/mL，并根据浓度调整环孢素剂量。
主要副作用包括肾功损害、血压升高、震颤、牙龈增生、肌痛和流感样症状等。服药期间至少每个月监测血常规、肝肾功能1次，严密监测血压。因环孢素肾毒性较大以及和其他药物之间存在相互作用，不作为首选推荐。
环磷酰胺用于其他免疫抑制剂治疗无效的难治性及伴胸腺瘤的MG。与激素联合使用可显著改善肌无力症状，并在6~12个月时使激素用量减少。
使用方法：成人静脉滴注400~800mg/周，或分2次口服，100mg/d，直至总量10~20g，个别患者需要服用到30g；儿童按体重3~5mg/（kg·d）分2次口服（不大于100mg），好转后减量，2mg/（kg·d）。儿童应慎用。
副作用包括白细胞减少、脱发、恶心、呕吐、腹泻、出血性膀胱炎、骨髓抑制、致畸以及远期肿瘤风险等。每次使用前均需要复查血常规和肝肾功能。
甲氨蝶呤作为三线用药，用于其他免疫抑制剂治疗无效的难治性或伴胸腺瘤的MG。
使用用法：口服，每周10mg起始，逐步加量至20mg/周，如不能耐受口服制剂产生的消化道不良反应，也可选择肌肉注射制剂，一般肌肉注射可使患者耐受更高的剂量。
副作用包括胃肠道反应及肝功能异常，可伴发口腔炎、皮疹、肺纤维化、白细胞减低。治疗时需同时添加叶酸1mg/d预防口腔炎，并应密切关注骨髓抑制及肝功损害等副作用。甲氨蝶呤有生殖致畸性，怀孕或备孕妇女禁用。
以上内容摘自：中国免疫学会神经免疫分会. 中国重症肌无力诊断和治疗指南（2020版）. 中国神经免疫学和神经病学杂志.2021.28(1):1-12.
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